確認を怠り、イーケプラ重複

すみません、今日はハイリスク薬の失敗談です。

つまり、注射と内服を合わせて2000mg投与中でした。そこへ、今日から新たにこんな処方が出ました。

朝まだ早いうちにこの処方を見た私、次のように思いました。「今日から注射をやめて内服で2000mgいくことにするんだろうな。」

いつもならここで看護師に「今日は注射を止める指示をもらってますか」と確認の電話を入れるのですが、なんでだろう、この時の私は電話確認をせずに処方箋の監査コメントに「注射とかぶらないようにしてください」と入れて流してしまいました。

そして他の薬剤師が調剤と監査をしてくれてサクサクと薬は病棟へ上がりました。

しばらくして、てっきり今日から中止にすると思っていた朝の注射に実施マークがつきまして「あれれ⁈今日点滴いっちゃうの⁈」となり、慌てて看護師さんに電話して「今上げた薬を飲まないでー!!」というハメになりました。

今思えば、監査コメントを書きながら『監査して病棟にあげる時に看護師さんに一言言えばいいかな』なんて思っていたのに、結局他の作業をしていて調剤と監査に関わることなくスルーっと過ぎてしまったのでした。

いつもは確認するのに怠った。
看護師さんも知ってるって思い込んだ？
誤る可能性をよく考えるということを放棄した？
他の誰かも確認してくれると期待した？
自分でもよく分からないけど、これらが複合的にからまってボケ～っと処方監査を流してしまったということだと思います。

言い訳しようと思えばいっぱい出てくるんですが、とにかくきちんと確認して、誰かに引き継いでも大丈夫な形にして進めることをまた心に刻みました。