持参薬のインスリンを誤って入力してしまった経験談。
（お話を聞かせてくれた方、ありがとうございます！）
入院してきてお薬手帳なし。
4ヶ月前の手帳シール1枚と、2ヶ月前の薬袋に入ったインスリンが１本。
と、他にも内服薬がいくつか。
面談時のインタビューで「最近お昼も10単位打つようになったんだよ」とご本人から聴取。
手帳シールの記載を見ながらカルテ入力し『朝夕なのでここに昼10単位を追加したらいいんだな…』と思ったそう。
ここで薬袋をよく見たら、インスリンの種類が違うことが分かりますが、その時は他にも内服の薬袋があったり忙しかったりで気付かなかったんですね(・。・;
シールに1種類しか書いてなくて、持ってきたのが1本だったら「イコール」だと思い込んでしまうのも無理ないと思います。
で、ノボラピッド50mix(朝10単位-昼10単位-夕16単位)と持参薬セットに入力してしまいました。
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そしてのちほど…。
お医者さんが持参のインスリン再開の指示をくれて、いざ調剤しようとしたその時。
おや？
指示は50mixですが、薬袋から取り出して握りしめたインスリンはノボラピッドではないですか。
おやおや？
持参の薬袋をよく見ると、ノボラピッド昼10単位と書いてありますよ。
昼はノボラピッドなのですね…！（50mixではない）
（↑この時、ミスした薬剤師も横にいて、「ガーーン!!」っていう顔をしていました）
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処方ロックの時点では気付かずスルー(入力した本人だから50mixだと思いこんだまま取り揃え)、別の薬剤師による処方監査の時にインスリンの種類が違うことを指摘されたという状況です。
その後、念のため調剤した薬局に最近の薬歴を問い合わせ「ノボラピッド50mix 朝10単位、夕16単位。ノボラピッド昼10単位」と確認が取れました。
持参薬インスリン継続の指示を出された外科の先生には「インスリンの種類が間違っていました。50mixは採用してないし、持参もないので入院中はスライディングスケールでお願いできませんか？」という旨をお話しました。
定注なくなっちゃうじゃない、とか、50mixてどんなん？とか若干の問答があったのち、2～3日の短期入院ということもありスライディングスケールの許可をいただけました。
もし許可頂けない場合は、採用のヒューマログ50mixにするか門前薬局に借りに行くかという案を用意していましたが、すんなりいってよかったです。
誤投薬にならず、セーフでした。
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いつも注意深くみているはずなのに、ヒューマンエラーは起こります。
（起こしたことない人いないよね？？）
起こったら原因を分析して、同じミスが発生しにくい仕組みづくりを目指しましょう。
ほかの人の失敗から、その後の回収の仕方って参考になるかなぁと思い今回の記事を載せてみました。
皆で気をつけようね。おしまい。
